つがわ式記憶術 受講申込フォーム

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受講者氏名 *必須
 例:記憶 太郎

フリガナ *必須
 例:キオク タロウ (全角でご記入下さい。)

保護者氏名 *必須
 例:記憶 一郎 ※受講者が18歳未満の未成年者の受講の場合。

メールアドレス *必須
 (半角でご記入下さい。)
 確認用

電話番号 *必須
 例:123-456-7890 (携帯電話でも可)

郵便番号 *必須
 例:123-4567、1234567 (半角英数字でご記入下さい。)

住所 *必須


アパート・マンション・部屋番号

※誤配達等を避けるため、正確に詳しく記入してください。

学年/一般区分 *必須


受講講座 *必須
  
小学生からの秀才養成コース
中1・中2・中3・高校受験講座
中高一貫コース
大学受験講座
国公立医学部講座
一般英語講座
国家試験講座

お支払方法 *必須
銀行振込  代金引換 コンビニ払い 

配送希望日 *任意
     
※特にご指定がなければ無記入でも構いません。
※必ずしもご希望に添えない場合があります。ご了承下さい。

受験される年 *社会人大学受験生のみ必須
年 

コメント

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※その他ご質問等ありましたらコメント欄にご記入下さい。


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