つがわ式記憶術　受講申込フォーム

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受講お申込みのお客様は、下記の必須項目を全てご記入ください。
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■受講者氏名　＊必須
　例：記憶　太郎

■フリガナ　＊必須
　例：キオク　タロウ　（全角でご記入下さい。）

■保護者氏名　＊必須
　例：記憶　一郎 ※受講者が18歳未満の未成年者の受講の場合。

■メールアドレス　＊必須
　（半角でご記入下さい。）
　確認用

■電話番号　＊必須
　例：123-456-7890　（携帯電話でも可）

■郵便番号　＊必須
　例：123-4567、1234567　（半角英数字でご記入下さい。）

■住所　＊必須


■アパート・マンション・部屋番号

※誤配達等を避けるため、正確に詳しく記入してください。

■学年／一般区分　＊必須


■受講コース　＊必須
　コース名
小学生総合コース
中学英語コース
中学生総合コース
大学受験英語コース
私立文系コース
私立理系コース
国公立大学コース
一般英語コース
国家試験コース
国家試験＋授業まるごと記憶法コース

■英語教科書　＊任意
ニュークラウン　 ニューホライズン サンシャイン　 トータルイングリッシュ　
その他　
※中学生総合コース、または中学英語コースを受講される方のみ、学校で使われている英語教科書をお選びください。

■お支払方法　＊必須
銀行振込　 代金引換 コンビニ払い　 現金書留　

■配送希望日　＊任意
     
※特にご指定がなければ無記入でも構いません。
※必ずしもご希望に添えない場合があります。ご了承下さい。

■受験される年　＊大学受験(国公立・私立文系・私立理系・大学受験英語)コースの方のみ必須
年　

■コメント

※ご家族・ご兄弟で受講される場合がありましたら、その方のお名前、フリガナ、学年をコメント欄にご記入下さい。
※その他ご質問等ありましたらコメント欄にご記入下さい。


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